Полное наименование организации, юридическая форма собственности *

Фактический адрес

Ф.И.О., должность контактного лица *

E-mail *

Телефон/Факс *

Сайт (при наличии)

Год основания *

Ф.И.О., наименование должности руководителя *

Количество сотрудников отдела продаж *

Наличие собственного производства (какое) *

Наличие складских помещений. Да(опишите) / Нет *

Планируемый средний объем продаж в месяц (руб.) *

Пожелания по совместной работе

Согласен на обработку персональных данных. Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения *